San Diego - Hoewel veel van de inspanningen voor kwaliteitsverbetering in endoscopie in de afgelopen tien jaar gericht zijn geweest op colonoscopie, is het misschien tijd om de aandacht te richten op bovenste endoscopie, met name het minimaliseren van de mate van post-endoscopie Barrett's neoplasie.
"Net zoals colonlaesies kunnen worden gemist na colonoscopie, kan Barrett's neoplasie worden gemist na bovenste endoscopie. We weten dat deze kankers en neoplasieën worden gemist bij de index-endoscopie," vertelde Prateek Sharma, MD,Gastro-enterologie en endoscopie Nieuws.
Tijdens de postdoctorale cursus van de American Society for Gastrointestinal Endoscopie (ASGE) tijdens de 2022 Digestive Disease Week, beschreef Dr. Sharma, een professor in de geneeskunde aan de University of Kansas School of Medicine, in Kansas City, post-endoscopie Barrett's neoplasie (PEBN), waarom het belangrijk is, en maatregelen die endoscopisten kunnen nemen om hun vermogen om deze vaak subtiele laesies te detecteren te vergroten.
"Als patiënten worden doorverwezen naar een tertiair centrum nadat een willekeurige biopsie een hooggradige neoplasie of kanker vertoont, ziet 75 procent of meer van de tijd dat de endoscopist van het tertiaire centrum een laesie ziet die de eerste endoscopist niet detecteerde," zei Nicholas J. Shaheen, MD, het hoofd van de afdeling gastro-enterologie en hepatologie aan de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill's School of Medicine. "Dit is gedeeltelijk te wijten aan het feit dat de endoscopist van het tertiaire centrum een voordeel heeft - wetende dat er iets werd gevonden op een schijnbaar willekeurige biopsie. Maar een deel daarvan is ongetwijfeld dat de laesie er altijd was en gewoon niet werd herkend," vertelde Dr. Shaheen aanNieuws over gastro-enterologie en endoscopie. "Dus we weten dat dit echt een probleem is."
PEBN definiëren, kwaliteitsmaatregelen vaststellen
De definitie van PEBN komt overeen met die van postcolonoscopie colorectale kanker vastgesteld door de World Endoscopie Organization: een neoplastische laesie die zes maanden na de index-endoscopie wordt gedetecteerd.
"Dit kan verschillende redenen hebben, waaronder gemist worden," zei Dr. Sharma.
In een meta-analyse die de snelheid van PEBN onderzocht na een aanvankelijke negatieve endoscopie (waarbij een laesie die bij het eerste onderzoek of binnen zes maanden werd gedetecteerd als prevalente Barrett-neoplasie werd gedefinieerd, een laesie die tussen zeven maanden en drie jaar na de indexendoscopie werd gedetecteerd als PEBN, en elke neoplasie die 36 maanden of langer na een negatief eerste onderzoek wordt gevonden als incident of nieuw), ontdekten de onderzoekers dat de grootste categorie neoplasie is (Endoscopie2022 3 jan doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Dit vertelt ons dat de eerste endoscopie die u doet bij patiënten met BE waarschijnlijk uw meest kritische endoscopie is - dat is waar u de meeste van deze neoplastische laesies gaat detecteren," zei Dr. Sharma, erop wijzend dat het percentage patiënten dat neoplasie op hun indexendoscopie is de afgelopen 30 jaar toegenomen.
Hij stelde twee kwaliteitsmaatregelen voor endoscopie bij patiënten met BE voor. De eerste is voldoende tijd besteden aan het zoeken naar laesies. "Zorg ervoor dat u niet trots bent op uw 60-tweede bovenste endoscopie, want de bovenste endoscopie is net zo belangrijk als een colonoscopie." De tweede kwaliteitsmaatstaf is het beoordelen van uw detectiepercentage voor hoogwaardige dysplasie en kanker bij de indexendoscopie om er zeker van te zijn dat u voldoet aan niveaus die een onderzoek van hoge kwaliteit weerspiegelen. Volgens een meta-analyse van de gepoolde prevalentie van hooggradige dysplasie (HGD) en oesofageaal adenocarcinoom (EAC) bij indexendoscopie, is dat detectiepercentage ongeveer 7 procent, variërend van 4 procent tot 10 procent (Darm 2019;68[12]:2122-2128).
"Dus, in ieder geval op instellingsniveau, kun je dit gebruiken om te zien of je voldoende hoogwaardige dysplasie en kanker diagnosticeert op je indexendoscopie," zei Dr. Sharma.
Verbetering van de herkenning van Barrett's neoplasie
Hoogwaardige endoscopie omvat zorgvuldige inspectie, adequate bemonstering en passende herkenning, zei Dr. Sharma.
Hoeveel tijd moet u besteden aan het endoscopisch onderzoek? Ongeveer één minuut per centimeter Barrett's slokdarm (BE), volgens een recente studie (Gastro-intest Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Deze elegante studie toonde aan dat hoe meer tijd je besteedt aan het onderzoeken van het Barrett-segment, hoe groter de kans is dat je HGD en EAC zult vinden," zei Dr. Sharma.
"Het is belangrijk om jezelf en je ogen te trainen", voegde hij eraan toe. "Het herkennen van laesies is de sleutel tot het verbeteren van uw detectiepercentage voor neoplasie."
Volg na inspectie het Seattle-protocol voor adequate bemonstering. "Wat we altijd missen in het Seattle-protocol, is dat het eerst de doelbiopten bevat en daarna de willekeurige biopsieën. De doelbiopten zijn van cruciaal belang. Onthoud het gezegde, 'kijk meer, minder biopsie' - want als je meer kijkt, zul je vinden de doellaesie," zei Dr. Sharma.
Ook van cruciaal belang is de juiste herkenning van neoplasie, maar dit kan lastig zijn (Figuur). Virtuele chromo-endoscopie smalbandbeeldvorming, blauwlichtbeeldvorming en beeldverbeterde i-SCAN (Pentax Medical) kunnen nuttige hulpmiddelen zijn, maar een endoscopist moet weten waar hij naar op zoek is, en dit kan extra training vereisen.
Vaardigheden opdoen, experts inzetten
"Ik denk dat het verwerven van endoscopische vaardigheden voor de drukke beoefenaar over het algemeen wat moeilijk is. Gelukkig hebben organisaties een aantal dingen geprobeerd om endoscopisten te helpen vaardigheden te verwerven naarmate het veld vordert," zei Dr. Shaheen.
De ASGE heeft bijvoorbeeld zijn programma's voor vaardigheden, training en herbeoordeling, live cursussen met praktische training in hun faciliteit in Downers Grove, Illinois. "Er is een test aan het einde van elke cursus. Als u slaagt, krijgt u een certificaat dat aantoont dat je een geavanceerde opleiding op dat gebied hebt gehad," zei Dr. Shaheen.
Specifiek voor BE is er het programma International Working Group for Classification of Oesophagitis BORN (BE-gerelateerde neoplasie), een webgebaseerd leermiddel voor endoscopische herkenning van laesies. In 2019 publiceerden Bergman et al. onderzoek waaruit bleek dat de training de "detectie en afbakening van neoplastische laesies" van algemene endoscopisten aanzienlijk verbeterde (Gastro-enterologie2019;156[5]:1299-1308).
In een gerandomiseerde gecontroleerde studie toonden Dr. Sharma en zijn mede-onderzoekers ook een verbeterde naleving van het Seattle-biopsieprotocol en "kennis van BE-detectie en beoordeling" aan bij endoscopisten die een educatieve interventie ondergingen in vergelijking met degenen die deze training niet kregen (Gastro-intest Endosc2022;95[2]:239-245).
Dr. Shaheen erkende dat hoewel duizenden gastro-enterologen elk jaar evenementen bijwoonden om hun vaardigheden in praktijkgerichte cursussen te verbeteren, gespecialiseerde training niet verplicht is en dat deze bronnen niet voor iedereen toegankelijk zijn. "Er zitten maar zoveel uren in een dag en er zijn zoveel dingen waar je expert in kunt worden," zei Dr. Shaheen. "Maar ik denk dat we een kans hebben, aangezien GI-groepen groter worden, zelfs in privépraktijken, om een of twee endoscopisten te identificeren die zich kunnen wijden aan het handhaven van een hoge vaardigheid in de detectie van Barrett's neoplasie, net zoals we experts hebben in ERCP en EUS."
Voor versies van de bijgevoegde afbeeldingen die de locaties van de BE-laesies tonen, zie, "Heb je de Barrett's neoplasie gedetecteerd?" uit ons septembernummer.
—Monica J. Smith
Dr. Sharma rapporteerde financiële relaties met Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus en US Endoscopie. Hij is lid van de redactieraad van Gastroenterology & Endoscopy News. Dr. Shaheen rapporteerde financiële relaties met Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom en Steris.
